Iperplasia prostatica

L’iperplasia prostatica benigna (IPB) è la più frequente patologia della quale è affetta la prostata, di cui si ha traccia fin dai tempi più remoti e della quale erano affetti anche personaggi passati alla storia. Fra i più famosi che si ricorda abbiano sofferto dei disturbi ad essa legati si cita l’imperatore Nerone , Papa Bonifacio VIII, famoso per lo “schiaffo di Anagni” che, soffrendo di ritenzione urinaria cronica ne morì per le complicanze ad essa legate. Michelangelo Buonarroti, Carlo V d’Asburgo, Enrico IV di Borbone, re di Francia, il Cardinale Richelieu , primo ministro del Re di Francia Luigi XIII che soffriva frequentemente di ritenzioni urinarie tanto che si dice che una volta non urinò per 3 giorni di seguito. Pietro il Grande, Zar di Russia dal 1682, morì a soli 53 anni per una ritenzione urinaria di origine prostatica. Voltaire, soffrì anch’egli di iperplasia prostatica e negli ultimi anni soprattutto di notte contro i dolori assumeva grosse dosi di oppiacei. Napoleone III  (oltre alla ipertrofia prostatica soffriva anche di calcolosi vescicale, conseguenza della ritenzione) fece anch’egli ricorso agli oppiacei ed infine morì per le conseguenze di un intervento chirurgico di litotrissia (asportazione del calcolo vescicale). Anche Papa Pio XII soffriva di ipertrofia prostatica ma, fidandosi esclusivamente di cure omeopatiche, non ottenne grossi risultati sulla sintomatologia. Charles de Gaulle, il celebre generale e presidente francese fu operato di prostatectomia sovrapubica nell’aprile del 1964. Ronald Reagan, anch’egli sofferente per lo stesso disturbo, fu operato di TURP nel 1986.
Fino al XV secolo non si era a conoscenza dell’esistenza della prostata, che perfino Leonardo da Vinci aveva trascurato nelle sue tavole anatomiche, e del suo ruolo nella fisiologia della riproduzione e nella patologia della minzione. La prostata è una ghiandola del peso di circa 20 gr. posizionata al di sotto della vescica ed attraverso la quale passa l’uretra che in questa porzione è lunga circa 2,5 cm. e prende appunto il nome di uretra prostatica. In questo tratto di uretra sboccano i cosiddetti dotti eiaculatori dai quali viene raccolto il secreto delle vescicole seminali che producono circa il 70% del liquido spermatico. L’altro 30% è prodotto appunto dalla prostata che, quindi, per questo motivo va considerata una ghiandola sessuale. L’aumento di volume è determinato dall’incremento del numero di cellule (iperplasia quindi è più corretto di ipertrofia che significa incremento volumetrico della singola cellula) che, esercitando una forza compressiva sull’uretra, causa disturbi legati allo svuotamento della vescica.
Sebbene non sia ancora nota la causa esatta dell’iperplasia, il manifestarsi e l’aggravarsi del fenomeno col progredire dell’età suggerisce una relazione con le modificazioni dell’assetto endocrino associati al progredire dell’età stessa. Il ruolo da protagonista nell’instaurarsi della patologia è di pertinenza del diidrotestosterone e degli estrogeni. Senza il primo e senza il testosterone dal quale esso deriva, l’IPB non può manifestarsi (infatti non ne possono essere affetti gli uomini con ipogonadismo pre-pubere) sebbene non necessariamente gli si possa attribuire la causa diretta della patologia. Per questo motivo la somministrazione di testosterone in uomini di oltre 45 anni non aumenta l’incidenza di IPB.
L’iperplasia prostatica colpisce in maniera progressiva dal 10% degli uomini di 40 anni di età fino all’80% degli uomini oltre i 70 anni anche se “solo” il 50% dei soggetti accusa una sintomatologia. E’ bene sottolineare che non esiste una correlazione diretta fra il tumore maligno della prostata e l’IPB anche se generalmente, verificandosi dai cinquant’anni in poi, il tumore si inserisce in una ghiandola già ingrandita per l’età. L’aumento di volume della prostata si determina inizialmente come un processo del tutto asintomatico: col progredire dell’età i sintomi si manifestano in maniera lentamente ingravescente. La sintomatologia non è direttamente proporzionale all’aumento del volume: infatti prostate di piccole dimensioni possono determinare sintomi ostruttivi molto più gravi di prostate dalle dimensioni maggiori. Questi infatti sono derivanti dalla sommatoria sia della componente statica (volume della ghiandola) che di quella dinamica (aumento del tono muscolare del collo vescicale). Una riduzione del calibro e della forza minzionale con corrispondente aumento del tempo della minzione sono i sintomi iniziali della iperplasia prostatica e molto spesso sono considerati “fisiologici” dal paziente in età avanzata perché molto comuni fra coetanei. Aggravandosi la sintomatologia si può variare da una difficoltà ad iniziare la minzione (esitazione), al flusso intermittente o sempre più debole, allo sforzo durante la minzione o alla sensazione di non aver vuotato completamente la vescica. La pollachiuria (aumentata frequenza minzionale) e la nicturia (minzione notturna) completano il quadro sintomatologico che può essere accompagnato dalla stranguria (bruciore o dolore durante la minzione) o dalla urgenza minzionale (minzione improcrastinabile tanto da perdere le urine se non si raggiunge il bagno in tempo).
Quando la sintomatologia viene trascurata o la terapia è tardiva o inadeguata si può incorrere nella temuta complicanza della  ritenzione urinaria acuta, cioè nell’incapacità assoluta di vuotare la vescica, cosa che comporta l’immediato intervento medico con cateterismo vescicale. La ritenzione urinaria acuta o cronica può addirittura determinare una insufficienza renale (uropatia ostruttiva).
Il deficit erettile, che talvolta si associa alla patologia prostatica, non è direttamente provocata dalla stessa ma dai disturbi irritativi minzionali che possono influenzare organicamente o psicologicamente chi ne soffre.

DIAGNOSI
Pur con i continui progressi tecnologici che aiutano il medico nella diagnosi sempre più precisa e precoce delle patologie, l’esplorazione digito-rettale, (esame della prostata con il dito nel retto) ci suggerisce un’idea molto precisa del volume, della consistenza e dei rapporti della ghiandola. Un ulteriore ausilio sia della valutazione volumetrica che dell’eventuale presenza di noduli sospetti di malignità è dato dall’ecografia transrettale. L’ecografia sovrapubica è utile invece per valutare sia il residuo post-minzionale, ossia la quantità di urina che avanza in vescica dopo la fine della minzione, sia lo spessore della parete della vescica stessa che si ipertrofizza in seguito allo sforzo che deve esercitare per potersi svuotare talvolta “sfiancandosi” al punto tale da determinare estroflessioni della mucosa dette diverticoli. Per poter avere una conferma o una smentita del fatto che la IPB determini ostruzione o meno si esegue la  uroflussimetria. Tale semplice esame, che consiste nell’urinare in una apparecchiatura collegata ad un computer, consente di evidenziare il grado di ostruzione, la risposta a determinate terapie e soprattutto ci indica i casi in cui si debba intervenire chirurgicamente per risolvere l’ostruzione. Nell’utile esame delle urine spesso si evidenziano leucociti, batteri o globuli rossi (microematuria) quando sono presenti complicanze infiammatorie o infettive. Dagli esami ematochimici può essere evidenziata una insufficienza renale (innalzamento della creatininemia e dell’azotemia) qualora il grado di ostruzione raggiunga livelli davvero elevati. E’ importante evidenziare il fatto che obbligatoriamente dai 45-50 anni in poi, una volta all’anno, è necessario eseguire un controllo ematologico del PSA (Antigene Prostatico Specifico). L’innalzamento di questo valore potrebbe ricondurci ad una patologia maligna della prostata, anche se lo stesso può aumentare, più frequentemente nel giovane sessualmente attivo, a causa di patologie flogistiche della ghiandola o per un volume molto grande della stessa. Il suo innalzamento ci obbliga all’esecuzione di esami supplementari (ecografia trans-rettale, biopsia prostatica) per fugare il dubbio di una patologia maligna della prostata, specie laddove si sia superata la soglia dei 50 anni di età. Infatti il carcinoma prostatico è il più frequente tumore dell’uomo colpendo in Italia una persona su sedici.

TERAPIA:
Premesso che l’iperplasia prostatica è una malattia “chirurgica”, non esistendo dei farmaci che possano efficacemente ridurre il volume della ghiandola, tutto ciò che si prescrive assume un ruolo prettamente sintomatico, al fine di ridurre il disturbo provocato dall’aumento di dimensioni ma senza poterle ridurre. Questa precisazione serve a fugare ogni dubbio circa la costanza e la continuità della terapia farmacologica che, se interrotta o intervallata da periodi di mancata assunzione, risulterebbe inefficace.
Terapia Medica:
I farmaci più utilizzati per la cura dei disturbi legati all’iperplasia prostatica appartengono alla famiglia degli alfa-litici che, rilassando il tono della muscolatura della prostata e del collo vescicale determinano nella maggior parte dei casi un tempestivo sollievo dei sintomi con miglioramento del flusso urinario. Come effetto secondario possono causare orgasmo “secco” (cioè dopo il normale svolgimento del rapporto sessuale l’orgasmo non è accompagnato dall’emissione dello sperma pur conservandone tutte le piacevolezze) a causa della riduzione della forza espulsiva che viene a mancare al collo vescicale. Lo sperma sarà eliminato con la prima minzione, assieme alle urine, senza determinare questo fenomeno alcun danno fisico.
In associazione agli alfa-litici, specie in soggetti con prostate molto voluminose, si usano gli inibitori della 5α-reduttasi che riducono la produzione del DHT (diitrotestosterone), derivante dal testosterone, come abbiamo detto principale responsabile della IPB. Farmaci di derivazione vegetale quali la Serenoa Repens, il Pygeum Africanum e l’Urtica Dioica mostrano una discreta efficacia nella sintomatologia iniziale o lieve.
Terapia Chirurgica:
Laddove sia comprovata l’inefficacia della terapia farmacologica si deve necessariamente ricorrere all’intervento chirurgico disostruttivo. Molti pregiudizi incombono su questo tipo di trattamento e sulle sue ripercussioni sessuali: il mito da sfatare è che qualsiasi tipo di intervento, anche mini invasivo può pregiudicare esclusivamente la meccanica eiaculatoria del paziente, mentre la rigidità dell’erezione del pene e l’orgasmo non vengono assolutamente inficiati da un’operazione eseguita correttamente.
La resezione transuretrale (TURP: Trans Urethral Resection of Prostate) rimane da 40 anni il gold-standard nel trattamento chirurgico della prostata e ad esso si fa riferimento quando si utilizzano nuove tecnologie sempre meno invasive. Esso è applicato in oltre il 90% dei pazient,i con varie modalità di resezione e diversi strumenti, pur rimanendo il concetto di “estrarre a fette” l’adenoma prostatico attraverso il canale uretrale in anestesia spinale, quindi con il paziente sveglio. E’ applicabile a prostate non eccessivamente voluminose e ha il vantaggio di un recupero abbastanza rapido ed una degenza di 4-5 giorni. L’adenomectomia a cielo aperto, cioè mediante il tradizionale taglio chirurgico, si esegue in caso di prostate troppo voluminose per essere trattate endoscopicamente o laddove sia necessario intervenire contestualmente sulla vescica ad esempio per rimuovere grossi calcoli o diverticoli.
Fra le più nuove metodiche mini invasive noi utilizziamo la foto-vaporizzazione transuretrale della prostata (PVP – Photoselective Vaporization of the Prostate) con il laser a luce verde a KTP (cristallo di Potassio-Titanil-Fosfato) che ha il vantaggio di un sanguinamento peri e post-operatorio veramente trascurabile ed una ridotta degenza ospedaliera (vedi filmato allegato).