Chirurgia dell’infertilità

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Tecniche di recupero degli spermatozoi

In questi anni, l’attenzione si è spostata in modo imponente sulla possibilità di risolvere le gravi forme di infertilità maschile.
L’azoospermia, patologia caratterizzata dalla completa assenza di spermatozoi nell’eiaculato, è presente nel 5% delle coppie desiderose di gravidanza e nel 10-20% nei soggetti infertili che effettuano un’analisi del liquido seminale.
Viene solitamente suddivisa, in base alla natura dell’alterazione, in:

  1. azoospermia secretiva o non-ostruttiva, caratterizzata dalla completa assenza di spermatozoi; solitamente causata da insufficienza ipofisaria o testicolare primitiva
  2. azoospermia ostruttiva da ostruzione del sistema di escrezione

Si parla di azoospermia non-ostruttiva o di insufficienza testicolare primitiva, quando si realizzano tre criteri diagnostici fondamentali: azoospermia, atrofia testicolare ed elevati livelli di FSH. In queste forme gli spermatozoi sono assenti anche a livello dell’epididimo e sono rinvenibili sono sparsi focolai di spermatogenesi a livello testicolare. Un fallimento nel recupero degli spermatozoi è un’evenienza possibile in pazienti con tale patologia.
Un’azoospermia ostruttiva si evidenzia per l’assenza di cellule seminali nell’eiaculato, normale trofismo testicolare ed FSH nei limiti della norma. La spermatogenesi è regolare ed i pazienti presentano una normale virilizzazione con fisiologici livelli di testosterone.
La forma congenita principale di azoospermia ostruttiva è l’assenza bilaterale dei dotti deferenti (CBAVD: Congenital Bilateral Absence Vas Deferens), che ha un’incidenza del 1.4% fra gli azoospermici.

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Tecniche più comuni di recupero degli spermatozoi dall’epididimo e dal testicolo

  1. MESA, Microsurgical epididymal sperm aspiration
  2. PESA, Percutaneous epididymal sperm aspiration
  3. TESE, Testicular sperm extraction
  4. TESA, Percutaneous testicular sperm aspiration

In seguito a prelievo degli spermatozoi, dall’epididimo o dal testicolo, la successiva fecondazione viene effettuata mediante ICSI.

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Indicazioni e controindicazioni di una ICSI

Indicazioni

  1. Azoospermia ostruttiva
  2. Ostruzione del sistema di riproduzione non curabile
  3. Ostruzione del sistema di riproduzione ricostruibile con recupero degli spermatozoi rispetto alla chirurgia

Controindicazioni

  1. Mutazioni genetiche
  2. HIV
  3. Epatite
  4. Età materna maggiore di 42 anni

Il recupero degli spermatozoi, in pazienti con azoospermia di tipo ostruttivo, può essere effettuato a livello dell’epididimo, mediante una via microchirurgica (MESA) o transcutanea (PESA).

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Tecniche di recupero degli spermatozoi dall’epididimo

Le possibili metodiche di recupero degli spermatozoi dall’epididimo sono due:

  1. con metodica microchirugica (MESA)
  2. transcutanea, in caso di assenza congenita dei deferenti o di un’ostruzione non risolvibile (PESA).

MESA (Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration)

La MESA può essere effettuata sotto anestesia generale o locale.
Dopo avere individuato e sezionato la tunica vaginalis, con il microscopio, mediante un ingrandimento 10x-40x, si seleziona l’epididimo più dilatato, si esegue una microincisione a livello della sierosa epididimale, evidenziando inizialmente i tubuli a livello del corpo e poi, via via, più prossimamente, sino alla testa.
Si seleziona un tubulo sufficientemente dilatato, e si procede alla sua apertura. Gli spermatozoi presenti all’interno vengono così aspirati da un apposito capillare di vetro a punta smussa.
Il materiale prelevato viene immediatamente esaminato per valutare la presenza degli spermatozoi, e la loro motilità e qualità di progressione.
Solitamente è necessario prelevare solo pochi ml, in quanto gli spermatozoi sono altamente concentrati a livello dell’epididimo.
Se la motilità spermatica non è eccellente si procede ad una nuova aspirazione modificando la propria posizione in senso caudo-craniale. Infatti, a livello della testa dell’epididimo, solitamente, si ritrovano gli spermatozoi dotati di maggiore motilità.
I gameti prelevati chirurgicamente vengono trattati in maniera analoga al materiale ottenuto dall’eiaculato.
La completa assenza di spermatozoi, dopo ripetuti tentativi, è un’indicazione all’esecuzione del prelievo dal testicolo.
Il tubulo viene poi suturato.
La tecnica offre il vantaggio di poter eseguire il prelievo intratubulare sotto diretto controllo visivo, di attuare una corretta emostasi e prelevare gli spermatozoi da più siti.
Principale effetto collaterale legato alle caratteristiche strutturali dell’epididimo, regione altamente vascolarizzata, è una possibile contaminazione del prelievo con cellule ematiche.

PESA (Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration)

La PESA presenta il vantaggio di riuscire ad effettuare il prelievo dall’epididimo evitando l’esplorazione chirurgica.
Eseguita una semplice anestesia locale, ed immobilizzato il testicolo, mantenendo l’epididimo fra pollice ed indice, l’operatore procede al prelievo, mediante l’inserimento di un ago.
Si esegue una delicata aspirazione fino alla comparsa del contenuto epididimale.
Il prelievo viene ripetuto fino alla comparsa di spermatozoi.
Il prelievo di spermatozoi dall’epididimo, con metodica MESA o PESA, permette in entrambi i casi la possibilità, quando sono presenti, di ottenere un ampio numero di spermatozoi, che possono essere sia utilizzati al momento che congelati per tentativi successivi di fecondazione assistita.

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Tecniche di recupero degli spermatozoi dal testicolo

Nei pazienti con azoospermia ostruttiva in cui il prelievo epididimale ha dato esito negative, o in quelli con azoospermia non ostruttiva, in cui a livello dell’epididimo è pressocchè impossibile ritrovare spermatozoi, il recupero dei gameti può essere effettuato direttamente dal testicolo.
Anche in questo caso, le metodiche di prelievo possibili sono due:

  1. Una via transcutanea o FNA (Fine Needle Aspiration)
  2. Una via chirurgica o micro-chirurgica o TESE (Testicular Sperm Extraction)

TESA/FNA (Testicular Percutaneous Sperm Aspiration/Fine Neddle Aspiration)

La tecnica è molto simile alla PESA. Viene eseguita sotto anestesia generale o locale. Il chirurgo mantiene fermo il testicolo fra pollice e indice, ponendo l’epididimo posteriormente. Si inserisce un ago da 22 o 23 G, collegato ad una siringa di 20 ml contenente 0.1 ml di terreno di coltura, lungo l’asse maggiore del testicolo. L’ago viene poi orientato in diverse direzioni in modo da prelevare spermatozoi da differenti tubuli seminiferi. Il materiale aspirato è osservato al microscopio per verificare la presenza degli spermatozoi. Il prelievo viene ripetuto fino ad avere un adeguato numero di spermatozoi. La tecnica consente nel 95% dei casi di azoospermia ostruttiva un recupero dei gameti. Nel caso in cui non si dovessero recuperare spermatozoi, è indicato un tentativo mediante TESE.

TESE (Testicular Sperm Extraction)

I pazienti per cui è indicato un prelievo di spermatozoi mediante TESE possono dividersi in due categorie:

  1. soggetti in cui non è possibile effettuare il recupero dall’epididimo per pregressi trattamenti epididimali o ostruzione congenita dei dotti efferenti;
  2. soggetti con diagnosi istologica di sindrome da sole cellule Sertoli, con arresto della maturazione o ipospermatogenesi severa;

Un pazienti con azoospermia non-ostruttiva il recupero degli spermatozoi dal testicolo è attuabile secondo due possibili metodiche:

  1. mediante una serie di piccole biopsie testicolari multiple eseguite in maniera random (TESE)
  2. mediante un recupero microchirurgico degli spermatozoi.

In entrambi i casi si ricorre ad una semplice anestesia locale eseguita a livello del funicolo spermatico.
Nella TESE, il testicolo è ruotato in modo da posizionare l’epididimo ed il vaso deferente posteriormente. La biopsia testicolare viene effettuata a carico della porzione mediale o laterale del polo superiore del testicolo.
Si procede ad incidere il parenchima testicolare visualizzato. Il materiale prelevato viene posto su terreno di coltura, e valutato al microscopio. La presenza di spermatozoi in numero sufficiente è indice di intervento riuscito e da non ripetere. In caso contrario, è necessario ripetere il prelievo in un punto differente del testicolo.
Solitamente, un prelievo testicolare viene anche valutato da un punto di vista istologico, come screening per le neoplasie del testicolo. La TESE eseguita in microchirurgia si basa anch’essa su l’esecuzione di un’anestesia locale come indicato in precedenza.
Si esteriorizza il testicolo e si visualizza al microscopio i tubuli seminiferi. Individuati i tubuli ben dilatati si procede ad un piccolo prelievo, senza oltre modo danneggiare il restante tessuto, riducendo così i possibili effetti collaterali menzionati prima.

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